無料相談フォーム|後遺障害等認定サポートの行政書士わかば事務所
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後遺障害等級認定症状固定異議申し立てに関すること、その他小さなことでも結構ですので、何でもお気軽にご相談ください。専門の行政書士がお答えします。

ご相談の流れ

  1. 下記のフォームに必要事項をご入力下さい。
  2. 送信頂きましたら自動返信メールをお送りします。
    そこから原則48時間以内に担当の行政書士が回答します。

ご相談にあたって


基本情報

必要情報を入力してください。なおのあるものは必須項目となります。

お名前
お名前(フリガナ)
被害者との関係
被害者のお名前 ※相談者と被害者が異なる場合のみ
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
 念のため、もう一度入力してください。
お電話番号  例) 03-1234-5678
都道府県
市区町村以下
建物名

交通事故に関する情報

のあるものは必須項目となります。

事故日 年  月 
移動手段 被害者 相手方
事故態様
事故の詳細
お怪我をされた部位もしくは傷病名
例①:首、腰
例②:頚椎捻挫、肋骨骨折
例③:左膝靱帯損傷、TFCC損傷
症状・後遺障害
例①:頚部痛、左手のしびれ、めまい
例②:左膝の痛み、可動域制限
例③:左鎖骨の変形
例④:右頬に3cmの瘢痕
現在の治療状況     
    
    
    
    
症状固定日 症状固定とした方は症状固定日を選択してください。
年  月 
等級認定について 既に症状固定とされている方は次を選択してください。

ご相談内容
備考

補足情報

もしよろしければ以下もご入力ください(任意)

相手方保険会社 相手方保険会社
ご自身の保険会社 ご自身の保険会社
弁護士費用特約 弁護士費用特約
         
入院日数(現時点)
通院日数(現時点)
総治療日数


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交通事故専門行政書士として働く主夫のブログ